Форма заявления о выдаче разрешения на осуществление (исполнение) сделки (операции) или группы сделок (операций)

Заявитель (наименование организации, ИНН, фамилия, имя, отчество (при наличии) для физического лица, федеральный орган исполнительной власти или Банк России)

Курирующий федеральный орган исполнительной власти (при наличии)

Норма указа Президента Российской Федерации (с указанием его реквизитов), содержащая запрет на осуществление (исполнение) сделки (операции), за разрешением на осуществление (исполнение) которых обращается заявитель

Описание сделки (операции), в том числе входящей в группу взаимосвязанных сделок (операций), содержащее информацию о цели, предмете, содержании и существенных условиях сделки (операции)^[1]

Стороны сделки (операции)

Сумма сделки (операции)
(в том числе отдельных сделок (операций), входящих в группу взаимосвязанных сделок (операций)

Рыночная стоимость предмета сделки (операции), определенная независимым оценщиком (при наличии) (с приложением отчета об оценке к заявлению)^[2]

Информация о порядке перечисления
и использования денежных средств, полученных от реализации сделки (операции)

Информация о конечных бенефициарах заявителя, а также структура владения заявителя

Доля прямого и (или) косвенного участия лиц
в хозяйственном обществе до и после совершения сделки (операции), а также количество голосов, приходящихся на голосующие акции, составляющие уставный капитал хозяйственного общества, до и после совершения сделки (операции)

Информация, обосновывающая неприменение запретов, предусмотренных Указом Президента Российской  Федерации
от 05.08.2022 № 520, к сделке (операции)

Наличие (отсутствие) иностранных счетов
у заявителя

Объем средств в иностранной валюте, находящихся на иностранных счетах (при их наличии)

Обоснование необходимости принятия решения

Последствия отказа
в предоставлении разрешения

для заявителя

для социально-экономического развития Российской Федерации (субъекта, муниципального образования)

Сумма иностранной валюты, зачисленной
на счета заявителей
в уполномоченном банке

Сумма иностранной валюты заявителя
за 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления

прогноз зачисления иностранной валюты на 12 месяцев, следующих
за месяцем подачи заявления в случае выдачи разрешения

Информация, обосновывающая неприменение изъятий, предусмотренных пунктом 12 Указа Президента Российской Федерации 05.03.2022
№ 95 и пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 04.05.2022 № 254

Наличие третьих лиц, имеющих отношение
к сделке (операции)

Подпись заявителя (в случае подачи заявления федеральным органом исполнительной власти или Центральным банком Российской Федерации подпись курирующего заместителя руководителя федерального органа исполнительной власти или председателя Банка России)